Uptodate en ITS

Anamnesis sexual y valoración del riesgo de adquisición de ITS

Anamnesis sexual en población adulta

Para poder realizar un abordaje correcto de las ITS es necesario que, de forma rutinaria, los profe- sionales de la salud incluyan como parte de la historia clínica, la valoración de los hábitos y conduc- tas sexuales que pueden exponer a las personas a la adquisición o transmisión de ITS, incluyendo el VIH. Para ello es de vital importancia la realización de preguntas claras, respetuosas y sin pre- juicios, que incluya las prácticas sexuales que efectúa, así como la valoración social y del entorno. Todo ello encaminado a obtener una historia sexual completa, (sin olvidar la historia ginecológica en las mujeres). Es importante conocer en la anamnesis sexual, su identidad de género, qué genitali- dad/anatomía tiene la persona y qué prácticas sexuales efectúa.

Hay cinco aspectos concretos en la anamnesis de las ITS que debemos considerar y que resumimos a continuación. Estos aspectos son orientativos y siempre deben adaptarse a las circunstancias de la persona y al entorno. Hay que recordar siempre que debe iniciarse la entrevista preguntando cuál es el motivo de la consulta.

Historia actual detallada.

Signos y síntomas que pueden orientar el posterior abordaje diagnóstico y terapéutico:

1. Signos y síntomas anogenitales:
   1. Presencia/ausencia de exudado o secreción anogenital (incluyendo uretral, vaginal, y/o rectal); disuria; prurito; dolor espontáneo o dispareunia; metrorragias o sangrado postcoital; dolor pélvico o abdominal; dolor o inflamación testicular; o bien clínica anal o perianal.
   2. Presencia/ausencia de lesiones anogenitales de cualquier tipo, especialmente lesiones erosivas o ulcerativas, presentes en el momento de la consulta o en los días previos;

• Presencia/ausencia de adenopatías, fundamentalmente en localizaciones inguinal o cervical y constatar, en caso de que las haya, si son dolorosas o indoloras.

1. Signos y síntomas dermatológicos: rash o exantema localizado, o bien lesiones localiza- das de cualquier tipo, sobre todo de reciente aparición, y sus características.

1. Evaluar lesiones en cavidad oral y/o faríngea.

1. Otros signos y síntomas en localizaciones menos frecuentes: conjuntivitis, artritis mono o pauciarticular, pérdida reciente de visión o audición, presencia de acúfenos o cualquier síntoma neurológico.

1. Síntomas sistémicos: fiebre, pérdida de peso
2. no olvidar preguntar y anotar:

• La fecha de aparición, evolución y duración de la sintomatología antes
• Si ha recibido algún tipo de tratamiento y la respuesta al
• Signos y síntomas comunicados por las parejas

2.  Historia previa de ITS.

Aproximación dirigida mediante las siguientes preguntas orientativas:

1. ¿Alguna vez te has hecho pruebas para detectar VIH y otras ITS?

¿Alguna vez te han diagnosticado una ITS? ¿Has recibido tratamiento empírico o dirigido para una ITS? En caso afirmativo, qué tratamiento ha sido, duración y respuesta al mismo.

1. ¿Alguna de tus parejas sexuales ha tenido una ITS?

1. ¿Alguna vez has sospechado que podrías haberte infectado de una ITS, pero no te hiciste ninguna prueba?

3.  Historia sobre prácticas y comportamientos sexuales.

De modo orientativo podemos basar las preguntas en las siguientes consideraciones e introducir la entrevista comentando lo siguiente: “Para evaluar el riesgo de adquirir una ITS, necesito hacer pre- guntas más específicas sobre el tipo de actividad sexual que has tenido recientemente”:

1. ¿Tienes relaciones sexuales? En caso afirmativo ¿qué tipo de relaciones sexuales tienes?
   1. ¿Penetración vaginal?
   2. ¿Relaciones oro-genitales (sexo oral)?

• ¿Penetración anal? En caso afirmativo ¿insertiva o receptiva?

1. ¿Tienes o has tenido sexo en grupo?

1. ¿Tienes pareja(s) sexual(es) habitual(es)? En caso afirmativo, vuestra relación es ¿abierta?

¿cerrada

1. ¿Cuándo has tenido tu última relación sexual?

1. ¿Cuántas parejas sexuales sueles tener por ejemplo en un mes? ¿y en el último mes? ¿y en los últimos 3 meses?

1. ¿Cuál es el sexo biológico asignado al nacimiento (SBAN) de tus parejas sexuales?

1. ¿Has mantenido relaciones sexuales con alguna persona diagnosticada de una ITS o con síntomas de ITS?

1. ¿Has mantenido relaciones sexuales bajo la influencia del alcohol u otras sustancias recrea- tivas? ¿si las utilizas, qué sustancias son? ¿el uso es oral, inhalado, fumado, inyectado u otro como rectal?

1. ¿Te han pagado o pagas por mantener relaciones sexuales? En caso afirmativo, ¿cuándo fue la última vez?

4.  Prevención frente a las ITS.

1. Frecuencia en el uso del preservativo. Por ejemplo, de cada 10 encuentros sexuales ¿en cuántos utilizas preservativo de forma consistente? En caso afirmativo, ¿desde el principio o solo para la eyaculación? En qué tipo de prácticas: penetración vaginal, anal u oral.

1. ¿Has tomado o tomas profilaxis pre-exposición frente al VIH (PrEP) o algún otro tipo de profi- laxis frente a las ITS?

1. ¿Te haces cribados periódicos de ITS? En caso afirmativo:

1. ¿Cuándo fue tu último cribado?
2. ¿Qué pruebas te pidieron?

• ¿Conoces los resultados de dichas pruebas?

1. ¿Estás vacunada/o frente al VPH, Mpox, VHB o VHA?

5.  Preguntas adicionales.

¿Hay algo relacionado con tu salud sexual que quieras comentar o sobre lo que tengas preguntas? Además de lo anterior y según el contexto concreto podemos introducir preguntas más específicas sobre las relaciones como la utilización de objetos o juguetes sexuales o preguntas sobre determina- das prácticas.

A pesar de estas sugerencias, la precisión de la anamnesis para determinar el riesgo de padecer una ITS puede ser limitada debido a la posibilidad de que la persona evite referir datos delicados durante la entrevista. Por ello es muy importante entrevistar al paciente a solas, explicando que es necesario realizar preguntas sobre su vida sexual para una adecuada evaluación, siempre garantizando la con- fidencialidad (ver apartado 2.1.3 para una orientación más detallada de preguntas que nos permitan inferir riesgo de ITS). Nuestra actitud debe ser empática y sin prejuicios, realizando preguntas abier- tas, utilizando un lenguaje claro y comprensible para todos los pacientes y dejando espacio para el diálogo.

Tras la historia clínica es fundamental realizar una exploración física completa con especial atención a los signos que nos orienten hacia la presencia de una ITS.

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2.1.2   Anamnesis sexual en población infantil y adolescentes

1. En el caso de niños/as prepuberales la anamnesis con respecto a las ITS requiere de un estudio detallado que debe orientarse en primer lugar y de forma exhaustiva en descartar un caso de violencia sexual (ver capítulo 7 y 8).

1. En el caso de adolescentes hay que tener en consideración el uso irregular de métodos de barrera en las relaciones sexuales a edades más tempranas. Además, el impacto en el cambio en las relaciones sociales y la dificultad para el acceso al sistema de salud que garantice su intimidad, son causas de alta prevalencia de muchas ITS en este grupo eta- rio. La anamnesis debe permitir estimar el riesgo de relaciones sexuales no consentidas o la posibilidad de embarazo.

Por ello, es necesario incluir la sexualidad en la entrevista de salud de todo adolescente, con pregun- tas abiertas, sin prejuicios, para valorar el riesgo de adquisición de ITS y para promover una salud sexual integral y una toma de decisiones adecuadas. Es fundamental realizar la parte principal de la anamnesis sexual y la exploración física sin la presencia de los padres/tutores, para favorecer la inti- midad, siempre dentro de un clima de confianza y sin juzgar.

En el trato con los adolescentes es fundamental tener en cuenta que, en España, la mayoría de edad sanitaria se considera a los 16 años. El ordenamiento jurídico español reconoce la plena titularidad de los menores, según madurez, a partir de los 12 años. Entre los 12 y los 15 años se valorará al menor según el concepto de “menor maduro”; es decir, menor de edad con capacidad suficiente para tomar sus decisiones en relación a una actuación concreta, recayendo en el médico la valoración de la ma- durez para una situación concreta. Esta responsabilidad obliga a una reflexión compartida con el me- nor, asegurando su confidencialidad, y consensuando con el menor aquello que pueda ser compartido con los padres/tutores legales. Siempre buscando el mayor beneficio para persona menor, teniendo en cuenta que nuestro paciente es persona adolescente.

2.1.3   Valoración del riesgo de adquisición de ITS

En el contexto de la realización de la historia clínica es necesario que hagamos una valoración individua- lizada del riesgo de adquisición de una ITS de cada persona que nos permita reducir las “oportunidades perdidas” en la detección de nuevas infecciones. Esto no sólo nos permitirá decidir de forma más ade- cuada las pruebas diagnósticas a realizar, así como los tipos de muestras a recoger, sino que además debe ser una oportunidad para la sensibilización que nos permita reforzar la prevención primaria, la educación sanitaria, la información, el consejo asistido, y ofrecer vacunaciones.

Las preguntas propuestas en la fase de anamnesis deben estar orientadas a inferir el riesgo de adqui- sición de una ITS. Es fácil suponer que cualquier respuesta afirmativa en las 10 preguntas clave que se describen a continuación (que no excluye el cuestionario amplio descrito en la fase previa) indica

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ya un riesgo de adquisición de VIH y otras ITS, que aumenta proporcionalmente al incrementarse el número de respuestas afirmativas:

1. Múltiples parejas sexuales o pareja sexual con múltiples parejas concurrentes
2. Prácticas sexuales con una persona diagnosticada o recién tratada de una ITS
3. Nueva pareja sexual en los últimos 12 meses
4. Antecedentes de ITS
5. Prácticas sexuales con personas trabajadoras del sexo
6. Consumo de alcohol u otras sustancias asociadas a prácticas sexuales (ej: chemsex)
7. Uso inconsistente del preservativo con parejas sexuales
8. Uso de redes sociales y apps para la búsqueda de encuentros
9. Sexo en grupo, swinging, orgías, sesiones, chills, etc…
10. Además, debemos tener en cuenta las poblaciones de especial vulnerabilidad para la adquisición de ITS:
    • Adolescentes y jóvenes: Son un grupo especialmente vulnerable, ya que tienen más probabilidades de participar en conductas sexuales de alto Sin embar- go, se estima que alrededor del 10% realiza cribados periódicos de ITS. El grupo de edad de los menores de 25 años está incluido en las guías de ITS principales como grupo de especial interés epidemiológico.
    • Hombres gays, bisexuales y otros hombres que tienen sexo con otros hombres (GBHSH)
    • Víctimas de violencia sexual
    • Personas transgénero
    • Personas privadas de libertad

2.2      Cribado de ITS en diferentes poblaciones

2.2.1   Cribado de ITS en población general.

La implementación de estrategias proactivas de cribado de ITS es de especial relevancia, pues en la mayoría de las ocasiones estas infecciones cursan de manera asintomática o subclínica durante pe- riodos largos de tiempo. Al diagnosticar la presencia de una ITS en una persona asintomática no solo podemos tratar la infección y evitar complicaciones posteriores de salud sexual y reproductiva, sino que también conseguimos minimizar la transmisión durante los contactos sexuales.

Se recomienda ofrecer y/o realizar un cribado de ITS cuando se cumpla cualquiera de las siguientes condiciones:

• Persona que solicita voluntariamente un cribado de
• Persona sexualmente activa con relación cerrada, al inicio de cada nueva relación, tras cambio de pareja sexual

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• Persona sexualmente activa con múltiples parejas (en relaciones abiertas o cerra- das) tras el último cribado.
• Personas embarazadas según guías de referencia (ver apartado de poblaciones es- peciales).
• Persona que durante la anamnesis se sospeche de un riesgo elevado de adquirir una ITS (ver apartados de anamnesis y valoración del riesgo).

En aquellas personas que cumplan alguna(s) de las situaciones anteriores, el cribado completo de ITS debería ser, desde la perspectiva del profesional sanitario, una acción de buena praxis.

2.2.2   Periodicidad del cribado.

La frecuencia con la que se recomienda repetir el cribado de ITS en una persona asintomática de- penderá de su mayor o menor probabilidad de exposición para adquirir una ITS. En concordancia con otras guías internacionales, como BASHH, al menos tres grupos podrían beneficiarse de este cribado en función de la probabilidad de exposición a la adquisición de una ITS:

1. A cualquier persona con una pareja única de larga duración y mutuamente exclusiva: se recomienda testar al comienzo de la relación.
2. Personas sexualmente activas: se recomienda un cribado anual y tras cambiar de pareja hasta un máximo de una vez al trimestre.
3. Personas sexualmente activas con riesgo elevado de ITS (usuarios de PrEP, más de 10 parejas sexuales en los últimos 12 meses, múltiples o anónimas parejas sexuales desde la última ITS, uso sexualizado de drogas o primer año tras una ITS): podría recomendarse cada 3 meses.

Es importante destacar que tener VIH o pertenecer al subgrupo de GBHSH, personas trans u otras poblaciones diversas no se puede utilizar de forma aislada como criterio para valorar el riesgo de ad- quisición de ITS, salvo que coexistan otros factores asociados.

2.2.3   Cómo realizar el cribado de ITS bacterianas y qué localizaciones deberían ser cribadas

El cribado de ITS en población asintomática debe plantearse desde un abordaje integral. Si bien la estrategia de muchas plataformas diagnósticas está basada en la amplia disponibilidad de paneles de detección para múltiples patógenos simultáneamente, la significación clínica de algunos de ellos es dudosa y deben interpretarse con cautela.

El consenso actual para la generalización del cribado en población asintomática debe incluir la rea- lización de ensayos serológicos para el despistaje de VIH, sífilis y hepatitis virales (VHB, VHC) y la realización de técnicas basadas en amplificación de ácidos nucleicos (TAAN) para el diagnóstico de

1. gonorrhoeae (NG) y C. trachomatis (CT). Se incluirá el despistaje serológico de marcadores vacu-

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nales de VHA en aquellos contextos epidemiológicos donde sea posible la transmisión fecal-oral de dicha enfermedad. Por el contrario, pese a que la información podría estar disponible en los sistemas de paneles para múltiples patógenos, la mayoría de las guías internacionales no recomiendan de ruti- na el cribado de Trichomonas vaginalis (TV), Mycoplasma genitalium (MG), Gardnerella vaginalis (GV) en población asintomática o infección por el virus del papiloma humano (VPH) en población general (para cuya patología existen programas específicos de cribado).

La siguiente tabla muestra qué patógenos y qué ensayos microbiológicos se han de considerar en el cribado de ITS de personas asintomáticas:

Pruebas en sangre (suero)

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Pruebas moleculares (TAAN) en muestras genitales y extragenitales

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Tabla 1. Recomendaciones para realizar un cribado de ITS de agentes patógenos transmi- tidos por sangre y fluidos corporales en población asintomática, según guías BASHH. 1WB Western-Blot. 2Todas las CT de origen rectal o faríngeo en población HSH deberán ser genotipadas para identificar la presencia de los genotipos asociados a linfogranuloma venéreo. 3En mujeres cis el hisopo vaginal es más sensible que la orina. Por otra parte, si se hace examen con espéculo está indicado tomar muestra endocervical en lugar de vaginal. En 4HSH y personas trans sin prácticas anales receptivas puede ocurrir la infección rectal si existe una infección genital. 5Si se opta por es- trategia de agrupamientos de muestras todas las CT positivas deberán ser genotipadas para LGV.

En situaciones en las que se cuente con la debida autorización, la recolección de muestras mediante autotoma de exudado vaginal, rectal y faríngeo se considera como una alternativa válida a la toma realizada por el personal sanitario, especialmente en individuos asintomáticos y en un contexto sani- tario.

Según la valoración del riesgo (que permite inferir que personas pueden ser beneficiaria de un criba- do) y las recomendaciones descritas en la tabla anterior, se presenta una descripción detallada de los tipos de muestras y cómo realizar la toma de muestra en la población asintomática.

• Muestras genitales:
  • Primera fracción de orina (PFO), 15-20 mL iniciales, (preferido a exudado ure- tral) o al menos 2-4 horas sin orinar, para infección uretral asintomática en per- sonas con pene, independientemente del uso de métodos de barrera.
  • Exudado vaginal para infección endocervical, independientemente del uso de métodos de barrera, mediante Si se efectúa una colposcopia, se pue- de utilizar una muestra endocervical recogida por personal sanitario.

• Muestras extragenitales:
  • Exudado rectal mediante autotoma para la infección rectal, indicado en HSH, personas trans y otras personas con prácticas anales receptivas.
  • Exudado faríngeo recogido por personal sanitario o autotoma si posibilidad de instrucción, para la sospecha de infección en esta localización. No está indicado el cribado de CT en faringe. Cualquier resultado positivo de NG en faringe por TAAN debería confirmarse con una segunda técnica.
  • No se recomienda cribado extragenital en mujeres cis salvo indicadores de ries- go como diagnóstico de NG o CT en pareja sexual o trabajadores/as sexuales.

El análisis de las muestras genitales/extragenitales para el diagnóstico de ITS asintomáticas puede efectuarse de forma individual o por agrupamiento de muestras (“pooles”) mediante diferentes estra- tegias.

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Para el cribado asintomático en grupos con alta incidencia de ITS (GBHSH, personas trans, trabaja- dores sexuales…) se puede agrupar en un mismo ensayo de TAAN las muestras genitales y extra- genitales de un mismo individuo. De realizarse así, se deben cumplir que todas las CT deberán ser genotipados para descartar la presencia de LGV y que los pacientes con NG positiva deberán ser tratados con 1g de ceftriaxona, por el riesgo de gonococia faríngea.

Se asume que el desconocer la localización anatómica de la infección puede ser irrelevante de cara a ofrecer un tratamiento empírico o establecer estrategias de cribado de contactos.

• En el cribado de grupos con baja incidencia de ITS, si bien existen experiencias sobre esta estrategia, aún existen dudas acerca de la pérdida de sensibilidad, y del número de muestras por agrupamiento. Por tanto, se requiere un mayor nivel de evidencia y procedimientos más definidos para apoyar esta propuesta.

2.2.4   Dónde realizar el cribado

Todo contacto con el sistema sanitario brinda una oportunidad, si las circunstancias lo permiten, para identificar el riesgo y ofrecer un cribado.

Una coordinación adecuada entre los diferentes niveles asistenciales y laboratorios de diagnóstico reducirá el número de oportunidades perdidas para cribar las ITS. Si bien existen circunstancias o poblaciones de difícil acceso (trabajadores sexuales, personas trans o población migrante, como ejemplo) en las que debe realizarse un esfuerzo para garantizar la oferta del cribado asintomático en los lugares frecuentados por estas personas, focalizado en propuestas de descentralización del diagnóstico basados en la implementación de estrategias de point-of-care (POC) o spot de sangre seca (DBS acrónimo del inglés “dried blood spot”), pero siempre bajo supervisión y control logístico de los profesionales sanitarios.

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Tabla 2. Principales fortalezas y debilidades de diferentes entornos asistenciales en cuanto al criba- do de ITS, basado en la experiencia de los autores. AP: Atención Primaria; AH: Atención Hospitalaria

2.2.5   Poblaciones específicas

En función de los determinantes sociales de la salud, existen determinados colectivos de especial interés epidemiológico donde se puede concentrar una mayor transmisión de ITS entre estas pobla- ciones. La identificación de estas poblaciones clave, permite establecer estrategias de cribado de manera más eficientes:

2.2.5.1    Migrantes y refugiados

La población migrante puede tener barreras de acceso al sistema sanitario de diversa índole (admi- nistrativa, económica, lingüística, cultural, etc.). Diversos estudios y experiencias apuntan a que los programas de educación para la salud y la asistencia sanitaria adaptada lingüística y culturalmente a estos colectivos mejora la relación con nuestro sistema sanitario, sus conocimientos, actitudes y prácticas, facilitando la adherencia al seguimiento médico y al tratamiento. Si existe una barrera idiomática o diferencias culturales entre el sanitario y el paciente, se recomienda colaborar con me- diadores interculturales para mejorar la comunicación.

Se recomienda el cribado de VIH y la sífilis en migrantes y refugiados que provengan de áreas de alta prevalencia de VIH (>1%). En cuanto al resto de ITS, se tendrán en cuenta factores de riesgo, tanto en los países de origen y destino como durante el periplo migratorio. La anamnesis irá dirigida a identificar dichos factores de riesgo, como antecedentes de violencia sexual, parejas sexuales múltiples o historia previa de ITS, así como un posible embarazo o signos y síntomas de ITS en el momento de la valoración. Debido al riesgo considerable de sufrir agresiones sexuales durante la ruta migratoria, es importante incluir alguna pregunta sobre ésta en la anamnesis.

2.2.5.2    Mujeres embarazadas

En mujeres cis y otras personas embarazadas también debería realizarse una anamnesis sexual e incidir en la prevención de las ITS en este periodo de especial relevancia por la posible transmisión vertical durante el embarazo o la lactancia. Se recomienda efectuar el cribado de las diferentes ITS con la frecuencia recomendada en la población general según la situación y las prácticas de ries- go. Por ello, se realizarán al menos en el primer trimestre y, si éste resultase negativo, considerar repetirlo en el segundo y tercer trimestre y durante el parto. El cribado de VIH y otras ITS debe rea- lizarse en el momento del parto en todas las mujeres/personas embarazadas que no hayan acudido a controles prenatales.

Se recomienda realizar pruebas de detección de CT y NG en todas las mujeres embarazadas menores de 25 años y en mujeres mayores de 25 años que presenten un mayor riesgo para su ad- quisición. La prueba debe realizarse en la primera visita prenatal. Las personas embarazadas que continúan en situación de riesgo también deben ser examinadas nuevamente en el tercer trimestre para prevenir complicaciones posnatales y la infección en el recién nacido 50.

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2.2.5.3    Niños y adolescentes

Como ya se comentaba en el apartado 2.1.2 (anamnesis en población infantil y adolescente), el criba- do de ITS, en el caso de niños prepuberales, se produce principalmente en el contexto de sospecha de violencia sexual (ver capítulo correspondiente). Por otra parte, es posible tener que realizar un cri- bado para descartar una transmisión vertical, especialmente si el niño proviene de lugares donde no se ha realizado un despistaje prenatal completo, (por ejemplo, VIH, VHB, VHC, sífilis) o en casos de transmisión accidental, por auto o heteroinoculación. Por el contrario, en el caso de los adolescentes el cribado debe plantearse en el contexto de una vida sexual activa, siguiendo al menos la frecuencia de cribado recomendada en la población general según los factores de riesgo previamente descritos.

Los adolescentes presentan algunas particularidades que deben tenerse en cuenta para el cribado de ITS:

1. Recomendaciones referentes al cribado en adolescentes:
   1. Se recomienda el cribado de rutina anual para CT y NG en mujeres adolescentes se- xualmente activas y en función de las prácticas sexuales y otras conductas de riesgo en varones sexualmente activos.
   2. Ofrecer un test de sífilis y VIH a los adolescentes sexualmente activos a los 15 años y con periodicidad variable en función de las prácticas sexuales.

• En el adolescente asintomático el estudio de otras ITS (tricomoniasis, VPH, VHA y VHB) deberá individualizarse.

1. Recomendaciones para mejorar la adherencia al cribado en adolescentes:
   1. Debe considerarse el cribado mediante la autotoma en adolescentes con vagina y primer chorro miccional en adolescentes con pene para aumentar la aceptabilidad del cribado. (ver referencia 12)
   2. Debe asegurarse de que se recoja el resultado de las pruebas solicitadas, pues el adolescente, y especialmente cuando se encuentra asintomático, puede no ser regular en las consultas de seguimiento, generalmente obstaculizado por las dificul- tades en el acceso al sistema sanitario.

• Es recomendable monitorizar la adherencia a las guías de cribado de ITS en ado-

2.2.5.4    Hombres que tienen sexo con hombres

El riesgo de adquirir infecciones víricas o bacterianas por vía sexual dependerá del número de pa- rejas sexuales, del género de las parejas y de las prácticas sexuales referidas. Como se ha comen- tado con anterioridad (apartado 2.2.2) es de especial relevancia la periodicidad del cribado cuando existe un consumo sexualizado de drogas (tipo chemsex), hay afluencia a locales de sexo/áreas de cruising. En el caso de que se diagnostique una ITS, incluir cribado en todas las localizaciones en función de las prácticas sexuales, sin olvidar serología de VIH, sífilis y virus hepatotropos.

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2.2.5.5    Mujeres que tienen sexo con hombres y mujeres (MSHM) y mujeres que tienen sexo con mujeres (MSM)

Las personas MSHM presentan un riesgo de adquirir infecciones víricas o bacterianas por vía se- xual similar o algo inferior al de las mujeres que tienen sexo solo con hombres. Las personas MSM parecen tener una incidencia de ITS inferior a las mujeres con contactos sexuales con hombres y mujeres. Sin embargo, no son despreciables. Además, hay que tener en cuenta que pueden haber tenido parejas sexuales masculinas en el pasado. Numerosos estudios muestran que el uso de mé- todos barrera (como preservativos para juguetes sexuales, o guantes para sexo digital-genital) es infrecuente entre mujeres que tienen sexo con mujeres. Por ello, los profesionales sanitarios no de- beríamos asumir un bajo riesgo para ITS en este grupo. La tricomoniasis es más prevalente en este grupo que las infecciones por CT o NG, y se ha demostrado su transmisión directa entre parejas sexuales femeninas. El VHS y el VPH pueden transmitirse entre mujeres; por lo tanto, también es- tán expuestas a desarrollar cáncer de cérvix, aunque no hayan tenido parejas sexuales masculinas. Los datos epidemiológicos demuestran claramente que la vaginosis bacteriana se transmite sexual- mente entre las mujeres con parejas sexuales femeninas. Si bien, como en otros grupos, el riesgo dependerá del número de parejas sexuales, del género de las parejas (mayor riesgo cuando las parejas sexuales incluyan los hombres), de las prácticas sexuales efectuadas y de los métodos pre- ventivos utilizados. El riesgo de adquirir una ITS en caso de que sus parejas sean GBHSH es muy elevado y en este caso se podrían beneficiar de los mismos cribados (e intervenciones preventivas) que los HSH. Considerando los factores referidos en la anamnesis, en las personas MSHM o MSM está indicado realizar cribado de ITS y de VPH a todas las mujeres a las recomendaciones vigentes.

2.2.5.6    Personas trans y otras poblaciones diversas.

El riesgo de adquirir infecciones víricas o bacterianas por vía sexual de las personas trans depen- derá del número de parejas sexuales, del género de las parejas sexuales (mayor riesgo cuando las parejas sexuales incluyan los hombres) y de las prácticas y métodos preventivos utilizados.

Aspectos clave a identificar y recoger en la historia clínica inicial para este grupo poblacional serían:

• Genitalidad / cirugía de reasignación genital: puede condicionar prácticas sexuales y determina la recogida de muestras para ITS bacterianas.
• Personas que efectúan trabajo

2.2.5.7    Personas trabajadoras sexuales.

El riesgo de adquirir una ITS en este grupo se considera elevado en conjunto dada la frecuente asociación con otros indicadores de riesgo: alto número de parejas sexuales, uso subóptimo de métodos de barrera o consumo de tóxicos durante la práctica sexual. Se aconseja individualizar priorizando cribados frecuentes en localizaciones genitales y extragenitales. Este cribado periódico se debe mantener mientras se mantengan las prácticas sexuales transaccionales y hasta 3-6 meses tras el cese de la misma.

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2.2.5.8    Población privada de libertad

Las personas sexualmente activas residentes en instituciones penitenciarias o correccionales pre- sentan un riesgo de adquirir infecciones víricas o bacterianas por vía sexual que dependerá del número de parejas sexuales, del género de las parejas sexuales (mayor riesgo cuando las parejas sexuales incluyan los hombres) y de las prácticas sexuales y métodos preventivos utilizados. El ante- cedente uso de drogas inyectadas, más prevalente en esta población, es también un factor asociado a mayor riesgo de VIH y VHC que en población general. Se recomienda cribar de VIH, VHB y VHC al ingreso en la institución. El cribado de otras ITS (NG, CT) y del cáncer de cérvix sigue las mismas pautas que en población general. El cribado de TV puede estar recomendado en zonas geográficas de alta prevalencia y/o en mujeres con factores de riesgo asociados (Grado 2B). El cribado de sífilis podría recomendarse en función de la prevalencia de formas precoces, tanto institucional como de la zona geográfica.

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2.3      Educación sanitaria y estudio de contactos

2.3.1   Educación sanitaria

La salud sexual se entiende como el mayor grado posible de disfrute de una sexualidad saludable, placentera e igualitaria que fomente la corresponsabilidad y la igualdad en las relaciones afectivas, sexuales y el bienestar emocional. La salud sexual requiere un enfoque positivo y respetuoso de la sexualidad y de las relaciones sexuales, así como la posibilidad de tener experiencias sexuales placenteras y seguras, libres de toda coacción, discriminación y violencia 14. En este sentido, la educación en esta materia es un pilar elemental ya que empodera a las personas para disfrutar de su sexualidad de una forma saludable y segura 15. Su abordaje debe ser holístico e incluir conceptos clave como las relaciones, la afectividad, la sexualidad, el género, la violencia, el consentimiento, la autonomía, la imagen corporal, la salud reproductiva y las ITS, desde un enfoque basado en los derechos humanos, el respeto y la no-discriminación, en el género y la diversidad sexual y en los de- terminantes sociales de la salud. Desde el ámbito sanitario y, enfocándonos en la prevención de las ITS, incluido el VIH, tanto el asesoramiento interactivo como el conductual de alta intensidad y las entrevistas motivacionales, son estrategias efectivas para la prevención de estas infecciones. Sin embargo, pese a haber adquirido una magnitud creciente y considerable, los estudios que evalúan las estrategias en materia de educación para la salud en la prevención de ITS son muy limitados.

Un estudio muy importante del United States Preventive Services Task Force concluyó con certeza moderada que las intervenciones de consejo asistido en cuanto a conductas sexuales redujeron la pro- babilidad de contraer alguna ITS en adolescentes sexualmente activos y en adultos con mayor riesgo, como por ejemplo aquellos que presentaban una ITS actual, las personas que no usaban preservativo o las que tenían múltiples parejas sexuales, resultado un beneficio neto considerablemente alto. La reco- mendación general debiera ser poder ofrecer consejo asistido en cuanto a salud sexual a todos los ado- lescentes sexualmente activos y para cualquier adulto con mayor riesgo de contraer ITS (evidencia B) 16.

La información sobre el sexo seguro debe de formar parte de todas las consultas de salud sexual y debe incluir:

1. Promoción de la diversidad sexual y prevención de situaciones de
2. Consentimiento en las relaciones
3. Mecanismo de transmisión de las
4. Tipos de prácticas sexuales y reducción de
5. Métodos de barrera y su eficacia, limitaciones y uso correcto del
6. Uso de drogas y reducción de
7. Vacunas y otros métodos de prevención.

Los pacientes con una ITS deben ser informados sobre el agente causal de la misma y su transmi- sión, el tratamiento que va a tomar (dosis, duración, posibles efectos secundarios, importancia del cumplimiento etc.), la necesidad de abstenerse de mantener relaciones sexuales hasta una semana

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después de la finalización del tratamiento y en su caso hasta que el contacto haya sido estudiado y tratado. Puede ser útil suministrar al paciente información escrita sobre la infección que ha tenido. Existen asociaciones y ONG de ámbito español con material informativo muy bien elaborado que se debería incorporar las consultas de ITS/VIH como material de apoyo para las explicaciones que ofrezcamos a nuestros usuarios. (Ej. STOP, Adhara, gtt-VIH, gays positius, etc). Está disponible en varios idiomas, lo que facilitaría la comprensión para usuarios extranjeros.

2.3.2   Estudio de contactos

El estudio de contactos es un proceso confidencial mediante el cual se informa a los contactos sexuales de que han estado en contacto con una ITS, ofreciéndoles atención y tratamiento por un profesional sanitario (ver tabla 3).

Este estudio de contactos tiene beneficios clínicos y de salud pública:

1. Evita reinfecciones del caso índice.
2. Diagnostica y trata a personas que puedan estar infectadas y que, además, pudieran estar asintomáticas.
3. Rompe la cadena de transmisión de la infección a nivel de salud pública.

Tabla 3. – Periodos de tiempo, según el síndrome o el microorganismo, para la intervención sobre los contactos sexuales.

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Adaptado de las guías británicas de manejo de las infecciones de transmisión sexual “Sexually Transmitted Infections guidelines de la British Association of Sexual Health and HIV 17.

Existen cuatro modalidades básicas de notificación de contactos:

• Notificación por parte del paciente (Patient referral): la notificación la hace el caso índice;
• Notificación por parte del profesional sanitario (Provider referral): la notificación la realiza un profesional sanitario;
• Notificación condicional (Conditional referral): el caso índice se hace cargo de la notifica- ción, pero si pasado un tiempo no lo ha hecho ésta pasa a manos del profesional sanitario;
• Notificación dual (Dual Referral) la notificación la hace el paciente y/o el profesional sani- tario de manera anónima usando aplicaciones y herramientas digitales que, por medio de mensaje de texto, se encarga de avisar a los contactos sexuales.

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El patient referral se puede reforzar suministrándole información escrita sobre la infección para que entregue a los contactos. En algunos países se utiliza la Expedited partner therapy o Delivered part- ner therapy, en la que se dispensa medicación al caso índice para que la suministre a sus contactos. El estudio de contactos debería hacerse con la mayor brevedad posible con el objeto de minimizar las reinfecciones e impedir la progresión de la enfermedad en las parejas infectadas. Además de las pruebas apropiadas para el diagnóstico de la infección a la que ha sido expuesto, deben descar- tarse otras ITS (A-III). La elección del método dependerá de la disponibilidad de recursos y de la aceptación por parte del paciente y sus contactos. Si es posible se recomienda la estrategia “condi- tional referral”; y si no lo fuera, como mínimo se recomienda la estrategia “patient referral” reforzada suministrando al paciente material escrito (A-III).

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2.3.3   Vacunación frente a las ITS

La vacunación es uno de los métodos más eficaces para la prevención de enfermedades infeccio – sas. Para las ITS, en la actualidad, están aprobadas las vacunas frente al VHA, VHB, VPH y virus de la viruela. En pacientes tributarios a vacunación frente a VHA y VHB, está recomendada la realiza- ción de marcadores serológicos para confirmar la ausencia de inmunidad frente a estos virus, previo al inicio de la pauta vacunal 18,19.

2.3.3.1    Hepatitis A

En individuos inmunocompetentes, la pauta vacunal recomendada consta de dos dosis, con esque- ma de primera dosis en día 0 y dosis de recuerdo a partir de los 6 meses. Está indicada en personas con prácticas sexuales que pueden conllevar un riesgo incrementado de adquirir la infección por este virus (trabajadores sexuales, GBHSH, personas que practican sexo oro-anal o que se inyectan drogas) y en personas con infección por VIH o con hepatopatía crónica 18.

En las PVVIH con menos de 200 CD4 /mm³ y/o con carga viral detectable está descrita una peor respuesta a la vacunación 20, y una menor duración de la seroprotección 21. La recomendación actual en nuestro medio es la administración de 3 dosis de vacuna (a los 0,1,6 meses) si el recuento de linfocitos T CD4+ del paciente fuera < 350 cel/mm3 en el momento de la vacunación, ó dos dosis (a los 0 y 6 meses) si éste fuera mayor. Está aconsejada la realización de serología postvacunal a los 2-3 meses después de la última dosis, administrando una dosis adicional de vacuna si la serología persistiera negativa. Se recomienda también la administración de dosis de recuerdo cada 10 años a personas que continúen en riesgo de exposición 22.

En niños y adolescentes infectados por VIH se recomienda monitorización del estado de seroprotec- ción postvacunal a los 4-6 años, 9-11 años y 14-16 años. En caso de marcadores inferiores a nivel de protector debe valorarse revacunación 23.

2.3.3.2    Hepatitis B

La pauta vacunal incluye tres dosis con esquema de primera dosis día 0, segunda dosis al mes y tercera dosis a los 6 meses. En menores hasta 18 años no vacunados con anterioridad, se adminis- trará una pauta de 3 dosis (0-1-6 meses) 24. Posteriormente, se recomienda la vacunación en perso- nas con factores de riesgo: GBHSH, múltiples parejas sexuales, personas que se inyectan drogas, contacto de portador de AgHBs, infección por VIH o VHC, o hepatopatías crónicas, trasplantados, receptores de hemoderivados o personal sanitario con riesgo ocupacional. Existe la posibilidad de que el marcador postvacunal de una persona vacunada sea negativo. En personas con alto riesgo de infección, estaría aconsejada la administración de una dosis de refuerzo y posteriormente valorar respuesta serológica mediante cuantificación del anti-HBs. Si el antiHBs fuera > 10mUI/ml, se con- firmaría la respuesta, la persona quedaría correctamente inmunizada y no requeriría de dosis adi- cionales. Por el contrario, si persistiera anti-HBs < 10mUI/ml, estaría indicado completar la pauta de vacunación estándar (0-1-6) y solicitar nuevamente marcadores postvacunales, un mes después de

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recibir la última dosis. Si persistiera < 10mUI/ml, consideraríamos a la persona como no responde- dora a la vacuna y no estarían indicados más ciclos de vacunación. En personas no respondedoras a un esquema inicial, se recomienda administrar una segunda pauta.

En PVVIH la respuesta vacunal puede ser menor, por lo que se recomienda confirmar la seroconver- sión evaluando la titulación de anti-HBs entre el primer y el segundo mes después de completar la vacunación. Si no hubiera respuesta serológica, estaría indicada la revacunación pudiendo valorar- se la administración de una pauta estándar de vacuna (0-1-6 meses) a doble dosis, la administración de un esquema de 4 dosis (0-1-2-6 meses), o diferir la vacunación una vez se alcanzase un recuento de células CD4 >200 cel/mm3 como estrategias para mejorar la respuesta inmunitaria 21.

2.3.3.3    Virus del Papiloma Humano

• Vacunación sistemática de niñas y niños a los 12 años. Pauta de 1
• Captación de hombres y mujeres no vacunadas hasta los 18 años (incluidos). Pauta de 1
• Personas no vacunadas con determinadas situaciones de riesgo hasta los 45 años (incluidos).
• Pauta de 1 dosis hasta los 25 años y 2 dosis a partir de los 26 años, separadas al menos 6 meses:
  • Hombres que tienen relaciones sexuales con
  • Situación de prostitución.
• En personas no vacunadas con inmunosupresión pertenecientes a los siguientes grupos de riesgo, y hasta los 45 años (incluidos), se recomienda siempre una pauta de 3 dosis (0, 1-2 y 6 meses), independientemente de la edad de comienzo de la vacunación, incluyendo:
  • Síndrome WHIM (IDP): vacuna que cubra tipos 6 y
  • Infección por
  • Trasplante de órgano sólido o de progenitores hematopoyéticos (independientemente del estado de vacunación previo en TPH).
• Si ha recibido pauta con una o dos dosis con anterioridad, completar vacunación hasta 3
• Mujeres, independientemente de la edad, que hayan recibido cualquier tratamiento por lesión intraepitelial de alto grado en cérvix (CIN2+). Pauta de 3 dosis (0, 1-2 y 6 meses). La vacuna- ción se realizará preferentemente antes del tratamiento de la lesión o, si no es posible, cuanto antes después de finalizar el tratamiento.
• En cualquiera de las recomendaciones anteriores se aplicará una pauta de 3 dosis si coexiste una situación de inmunosupresión”. 49

2.3.3.4    Mpox

Tras la primera aparición de casos en mayo de 2022, el brote de Mpox fue declarado por la OMS como una emergencia de salud pública de importancia internacional en julio de 2022. La vacunación en España se inició en junio de 2022 y se está realizando con una vacuna bajo dos marcas comer-

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ciales (IMVANEX y JYNNEOS), vacunas frente a la viruela clásica que han demostrado inmunidad cruzada frente ambos virus 24. La pauta estándar de vacuna frente a la viruela es de 2 dosis, la pri- mera dosis día 0 y la dosis de recuerdo al mes. Se recomienda la vacunación en dos situaciones: profilaxis preexposición y profilaxis postexposición, priorizando la vacunación preexposición en per- sonas menores de 45 años con prácticas sexuales de alto riesgo 25. Actualmente, se ha priorizado la vía subcutánea (0,5 ml) para la administración de esta vacuna. Sin embargo, la vía intradérmica (0,1 ml) podrá utilizarse en caso de limitación de dosis u otras situaciones especiales que hagan más adecuada esta vía de administración 25.

Se mantendrá la recomendación de grupos de población a vacunar:

2.3.3.4.1                                   Profilaxis preexposición

• Personas que mantienen prácticas sexuales no protegidas, especialmente pero no exclusivamente GBHSH.
• Personas con riesgo ocupacional como personal sanitario en consultas especializa- das en atención de ITS/VIH que atienden a personas con prácticas de alto riesgo y personal de laboratorio que manejan muestras potencialmente contaminadas por el virus Monkeypox o personal que se encarga de la desinfección de superficies en locales específicos donde se mantienen relaciones sexuales de riesgo, siempre que no se pueda garantizar el uso adecuado de elementos de protección Ac- tualmente, no se recomienda vacunación en pre-exposición en menores de 18 años.

2.3.3.4.2                                       Profilaxis postexposición

Se recomienda la inmunización de todos los contactos estrechos que no hayan pasado la enferme- dad, incluido adolescentes 24. La vacunación debe realizarse en los primeros 4 días tras el primer contacto (aunque podrá ofrecerse hasta los 14 días si no hay síntomas). La pauta de vacunación recomendada en postexposición es de una sola dosis. La pauta se completará con otra dosis en personas con prácticas sexuales de riesgo. En las personas con antecedentes de vacunación frente a la viruela también se puede valorar no administrar la segunda dosis.

2.3.3.5    Otras vacunas: 4CMenB

Recientemente, en Reino Unido, se ha aprobado la administración de la vacuna antimeningocócica 4CMenB (Bexsero®), no sólo para GBHSH, sino también para todas aquellas personas potencial- mente en riesgo de adquirir una infección gonocócica (historia reciente de gonorrea u otra ITS, un nuevo diagnóstico de gonorrea o tener relaciones desprotegidas con múltiples parejas). El Comité Asesor de Vacunas Británico (UK’s Joint Committee for Vaccination and Immunisation) basa su de- cisión en los resultados de los estudios llevados a cabo en Nueva Zelanda, Australia y en Estados Unidos, en los que se objetivó una reducción del riesgo de contraer gonorrea en individuos vacuna- dos entre el 31% y el 42% 26-28. Además, esta medida podría resultar coste-efectiva 29.

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2.3.4   Vigilancia epidemiológica

2.3.4.1    Sistema de vigilancia epidemiológica nacional

La información epidemiológica poblacional sobre las ITS en España procede de la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica (RENAVE) 30. Actualmente en España las ITS incluidas entre las EDO son la infección gonocócica, la sífilis, la sífilis congénita, la infección por Chlamydia trachomatis (genotipos D-K) y el LGV (C. trachomatis genotipos L1-L3). Su notificación es ya mayoritariamente individualizada, aunque en proceso de implantación en algunas CCAA, por lo que la comparación de las tasas de incidencia se ve limitada por las diferencias en los sistemas de vigilancia autonómicos 31.

2.3.4.2    Datos epidemiológicos

En el periodo 2016-2022, de las ITS consideradas EDO, la infección por C. trachomatis fue la de ma- yor incidencia, especialmente entre mujeres de 20-24 años 31. Las infecciones por Neisseria gonorr- hoeae, Treponema pallidum y LGV fueron más frecuentes en hombres de 25-34 años. Todas estas ITS sufrieron un incremento a lo largo del periodo, exceptuando el año 2020 debido a la pandemia de COVID-19.

La IUSTI recomienda incluir en el diagnóstico sindrómico de las ITS sintomáticas la infección por Mycoplasma genitalium 32. Pese a ser una infección descrita con relativa frecuencia en diferentes estudios locales, no existen datos oficiales publicados en Europa ni en España sobre sus tasas de incidencia.

2.3.4.3    Vigilancia de la resistencia antibiótica

A nivel nacional no se dispone actualmente de un sistema de notificación y vigilancia de la resisten- cia antibiótica en los microorganismos que causan las principales ITS tratables: N. gonorrhoeae, M. genitalium, C. trachomatis y T. pallidum. Sin embargo, en los últimos años se han publicado varios trabajos al respecto en nuestro país, cuyos resultados coinciden con los descritos en otros países de Europa 33-35.

Es de interés la situación en N. gonorrhoeae y en M. genitalium. En gonococo, la resistencia a cef- triaxona, antibiótico de elección, se mantiene por debajo del 0,3% en España y actualmente anec- dótica en el conjunto de Europa (https://www.ecdc.europa.eu/en/publications-data/gonococcal-an– t imicrobial-susceptibility-surveillance-eu-eea) 33. En cambio, la tasa de resistencia a macrólidos ha aumentado sostenidamente desde el 3,6% en 2016 hasta el 25,6% en 2022, lo que cuestiona su uso empírico en terapia dual. En M. genitalium la tasa de resistencia a macrólidos ha ascendido por lo que es necesario analizar su susceptibilidad mediante TAAN que detectan mutaciones en el gen 23S del ARNr asociadas con su resistencia para poder implementar un tratamiento dirigido. Las tasas de resistencia a quinolonas también han aumentado asociadas principalmente a la mutación S83I del gen parC 36-37.

A pesar de observarse en ocasiones fallos de tratamiento en las infecciones por C. trachomatis, no se han detectado en España resistencias a macrólidos, antibiótico más empleado en su tratamien- to 34. Por último, como alternativa al tratamiento de elección con penicilina frente a la infección por T. pallidum, las tetraciclinas presentan tasas de resistencia del 0% frente al 95% de los macrólidos 35.

2.3.4.4    Valor de la epidemiología molecular

Los estudios de caracterización molecular llevados a cabo en España en los últimos años han per- mitido profundizar en el conocimiento de las características de la transmisión de la infección por C. trachomatis, N. gonorrhoeae, M. genitalium y T. pallidum en nuestro entorno 35, 37-41.

En la infección por C. trachomatis se ha observado una diferente dinámica de transmisión en fun- ción de la conducta sexual: en GBHSH los genotipos más frecuentes fueron D, G, J, L2; en mu- jeres y hombres que tienen sexo con mujeres fueron más frecuentes los genotipos E y F, siendo la distribución de secuenciotipos distinta y más diversa. En pequeños brotes de infección por N. gonorrhoeae con alta resistencia a azitromicina, se han identificado aislamientos pertenecientes al MLST ST7823/NG-MAST ST5309 en HSM y al MLST ST9363/NG-MAST ST3935 en HSH 41. En M.

genitalium, la caracterización genética ha permitido distinguir entre infecciones persistentes y recu- rrentes en casos de fracaso terapéutico a pesar de un tratamiento dirigido adecuado en los que las mutaciones asociadas a la resistencia a macrólidos se desarrollaron principalmente durante el trata- miento (por lo que es fundamental para el manejo de esta infección incluir el control de contactos y el test de cura), así como descartar como posible causa del incremento en la resistencia a macrólidos una diseminación clonal 42, 43. Finalmente, en T. pallidum los perfiles genéticos más frecuentemente detectados fueron el 1.3.1 (56%) y el 1.1.1 (11%) 31.

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2.3.5   Atención de las ITS en el tercer sector: papel, cribado y diagnóstico, derivación y acceso a cuidados

2.3.5.1    Papel de las ONG de base comunitaria

La Declaración Política de las Naciones Unidas sobre el VIH / sida de 2021, en consonancia con la De- claración de París (2014) sobre la vía rápida para acabar con la epidemia de VIH, y la Declaración de Sevilla sobre la centralidad de las comunidades afectadas (2022), deja claro que no alcanzaremos nues- tros objetivos de acabar con la epidemia de VIH en 2030 (La declaración de ONUSIDA hace referencia a eliminar el VIH como problema de salud pública más que a acabar con la epidemia.), sin la participación significativa de las comunidades clave, e insta a un compromiso expreso para garantizar que éstas estén incluidas en todos los aspectos de las respuestas. Este compromiso debería integrarse de forma similar en las respuestas locales a la tuberculosis, las hepatitis víricas y otras infecciones. (ONUSIDA, 2022).

Los servicios dirigidos por la comunidad tienen un mayor impacto, en términos de mejor acceso y ma- yor cobertura, en comparación con otros tipos de prestación de servicios. Conllevan mejores resultados sanitarios y pueden facilitar una ampliación, y aceleración de las intervenciones mediante la creación de demanda, especialmente en las comunidades con más barreras en el acceso al sistema de salud 44. Las ONG comunitarias generan esa demanda y prestan servicios directamente, ya sean intervenciones sani- tarias, atención psicosocial o aquellas relacionadas con los derechos jurídicos y humanos. Humanizan y mejoran la calidad de la atención, además de aportar conocimientos especializados y combinar la expe- riencia vivida por las personas y las poblaciones clave. Dados los altos niveles de estigma que sufren las personas con el VIH, y otros grupos de población clave en el cribado de otras ITS y a la hora de acceder al sistema de salud, la formación de los profesionales sanitarios es un componente fundamental dentro de estos recursos 45 incluida la sensibilización en materia de sexualidad y comunicación, que ayuda a desestigmatizar.

El beneficio que representa la oferta de la prueba rápida por parte de los centros y entornos comuni- tarios se encuentra reconocido en estas estrategias globales, que proponen que para 2026, hasta el 30% de los servicios de pruebas diagnósticas y de tratamiento impliquen a la comunidad, así como en uno de los enfoques transversales (4.3. Enfoque de participación comunitaria y acciones basa- das en la evidencia científica y la innovación) del Plan Estratégico para la Prevención y Control de la Infección por el VIH y las ITS en España (2021-2030) 46, de la División de control del VIH, hepatitis virales, tuberculosis y otras ITS, que también lo incorpora como segundo Objetivo Estratégico (2. Promover el diagnóstico precoz de la infección por el VIH y otras ITS) 47.

Como se ve, la diversificación del cribado y diagnóstico de ITS debe pasar por la participación signi- ficativa de la comunidad para que el conjunto de la prevención combinada sea efectivo y se alcancen los objetivos estratégicos para 2030.

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• Normativa de realización de pruebas rápidas en España en entornos comunitarios Si miramos la legislación pertinente, en el caso de la prueba rápida de VIH, es de aplicación lo dispuesto en los artículos 3 y 13 del Real Decreto 1662/2000, sobre productos sanitarios para diag- nóstico “in vitro”, que define un producto de “autodiagnóstico” como cualquier producto destinado por el fabricante para poder ser utilizado por profanos a domicilio, permitiendo a su vez la venta y distribución en oficinas de farmacia de modo individual y a demanda para realizarse fuera de un centro sanitario 18. La única prueba de autodiagnóstico autorizada en España es la del VIH. Las pruebas de autodiagnóstico de VIH disponibles en España son:

• Oraquick HIV (Autodiagnóstico) [OraSure Technologies]
• INSTI HIV Self-Test (sangre capilar) [Biolytical]
• HIV self Test (sangre capilar) [Viatris]

Para la realización de pruebas rápidas diferentes a las de VIH no catalogadas como productos de autodiagnóstico (en la práctica, el resto de las pruebas de diagnóstico rápido de ITS), las ba- ses generales sobre el lugar de realización de dichas pruebas se desarrollan en el Real Decreto 1277/2003, sobre autorización de centros, servicios y establecimientos sanitarios.

A pesar de las opciones para implementar un cribado de VIH y otras ITS en el entorno comunitario, existen numerosas barreras legales y administrativas que dificultan su recomendada práctica. Des- de el Ministerio de Sanidad y el tejido de respuesta comunitario se continúa trabajando para profe- sionalizar y capacitar los recursos comunitarios y proteger legalmente su marco de acción, con el fin de facilitar el desarrollo de cribados de infecciones de transmisión sexual, así como otros servicios alrededor del diagnóstico.

Aunque en la mayoría del país se implementan las pruebas en entornos comunitarios bajo el marco legal estatal, algunas CCAA amplían la cartera de pruebas y dispositivos para el cribado del VIH y otras ITS en función de sus planes estratégicos autonómicos y los programas específicos de diagnóstico precoz, que incluyen la participación del tejido comunitario, bajo el marco de la legisla- ción autonómica. El desarrollo, y uso, de estas pruebas en el entorno comunitario está sujeto a un control, seguimiento y registro por parte de la administración, requiriendo al menos algún referente sanitario en cada entidad, que garantice la buena praxis en la toma de muestra cumpliendo lo es- tablecido esa legislación, así como en la mayoría de las ocasiones una formación y capacitación específica y demostrable para su inclusión dentro de las entidades comunitarias sujetas al programa de diagnóstico precoz.

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2.3.5.3    Diagnóstico

El cribado de ITS se realizaría mediante dispositivos de autodiagnóstico y, en algunos casos, recu- rriendo a la autotoma, destinadas a infecciones como las hepatitis virales o la sífilis.

Los tipos de prueba más comunes son:

• Oraquick HepC (Fluido oral)
• INSTI Multiplex HIV-1 / HIV-2 / Syphilis Antibody Test (Sangre capilar)

En algunos modelos de checkpoints comunitarios, su formato de centro sanitario dentro del ámbito de acción de un hospital permite el desarrollo no sólo de cribados de VIH y algunas ITS, sino el diagnóstico de otras infecciones mediante técnicas de biología molecular, así como el acceso al tratamiento necesario.

A raíz del auge de las ITS, y de situaciones recientes como la pandemia de la COVID-19, la realiza- ción de pruebas diagnósticas de ITS ha aumentado en el entorno comunitario, mostrando a través de diferentes experiencias la idoneidad de implementar una cartera más amplia de servicios de pruebas de ITS en los entornos comunitarios y del apoyo institucional, legal y de recursos para su cumplimiento.

2.3.5.4    Circuitos de derivación

No existe un reglamento o protocolo global que determine los circuitos de derivación entre los recur- sos comunitarios y el sistema de salud público. A lo largo de estos años, estas derivaciones se han realizado por acuerdos, muchas veces informales, sin un contrato o convenio marco, entre las dos partes, facilitando el acceso a un diagnóstico confirmatorio y al tratamiento específico lo antes posi- ble. Los principales circuitos y espacios de coordinación y derivación desde el entorno comunitario en relación con el cribado de VIH y otras ITS son:

• Centros especializados en el abordaje de ITS
• Unidades de Enfermedades Infecciosas / VIH de los Hospitales del área que aborda el recurso comunitario
• Atención primaria

Junto a estos espacios del sistema de salud, los recursos comunitarios están coordinados con otros centros clave en la respuesta al VIH y otras ITS como los centros de adicciones, servicios sociales, salud mental, centros penitenciarios y otras entidades sociales relacionadas con las comunidades y las propias infecciones.

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